COMUNE   DI   MONTEFIORE   DELL'ASO
Provincia di Ascoli Piceno
Cap. 63062    P.zza della Repubblica n. 2
c.c.p. 15228638   c.f. p.iva 00291360444  
tel. 0734 / 939019   fax 0734/939074

MODULO AUTORIZZAZIONE ESECUZIONE TAMPONE A MINORE

Io sottoscritto/a _________________________________ , nato/a a ___________________________ 
lì ____________________, residente a _____________________________________________  (___) , 
in via _____________________ n. ____, C.F _____________________________________________

in qualità di:       □ PADRE      □MADRE     □ TUTORE LEGALE

dell’alunno/a _________________________________ , nato/a a ___________________________ 
lì ____________________, residente a _____________________________________________  (___) , 
in via _____________________ n. ____, C.F _____________________________________________
frequentante la classe ______, della scuola       □ INFANZIA     □PRIMARIA     □ SECONDARIA

AUTORIZZO

l’esecuzione del tampone (TEST RAPIDO ANTIGENE SARS-COV 2) a mio figlio/a.

Montefiore dell’Aso, lì________

__________________________________
(Firma del genitore/tutore legale)